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さかたにけんいち

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 2014年6月5日(木)よりあさひ整体センター新ホームページhttp://www.asahisc.com/始動に伴い、ブログも移転しました。ブログ専用URLは
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急性・亜急性なら保険適用に回数制限を設けては?
無資格で灸・患部コロコロ…接骨・整骨院、やまぬ不正(2008年7月22日asahi.comより抜粋一部改変)

 接骨院や整骨院で治療する柔道整復師による不正な健康保険請求が後を絶たない。ビワの葉を使ったお灸、アルバイトを使ったマッサージ、治療日数の水増し…。手口はさまざまだ。毎年5千人もの柔整師が誕生し、生き残り競争が激化する中、疑惑の請求も急増。最近の調査だと、3カ所以上のけがをしている患者が半数を超える異常事態に。こうした不自然な請求をやめさせる手だてが急務だが、行政の怠慢もあって有効策は打ち出せていない。

■柔整師がお灸?
 多くの患者にビワ灸を勧め、不正請求を繰り返していた北九州市の柔整師(58)が3月、福岡社会保険事務局の指導を受けた。お灸治療の保険請求は、国家資格を持つ、きゅう師でも医師の同意が必要で、柔整師には一切認められていない。発覚のきっかけは、ビワ灸を受けた60代女性の告発だ。市への情報公開請求で自分の治療内容を調べると、肩や腰のねんざなど身に覚えがないけがが載っていた。社保事務局が調査に入り、不正請求がわかった。灸では保険請求できないのでうそを書いたのだ。「①振り替え請求」という手口だ。

■動き回る患部
 手首からひじ、肩から腰などと、患部が次から次へ変わる「②部位転がし」。長期にわたる治療の時にしばしば用いられる不正請求の手口だ。 ある中学生が4年にわたって治療を受けた東京の接骨院の請求はこうだ。07年5月、右肩など3カ所の治療が行われ、6月には首の治療も加わった。7月に肩の治療が終わったが、代わりに左下腿の肉離れが加わり、その後もけがの部位はめまぐるしく動き続けた。請求を受けた健康保険組合は典型的な部位転がしとみて昨秋、柔整師への支給を打ち切った。

③日数水増し
 「通院12日2万1597円」「通院13日2万470円」。大阪府の女性は昨秋、藤井寺市の両親に届いた4月分の医療費通知をみて目を疑った。父母とも4日間しか通っていないはずだ。同じ接骨院に通う夫の通知も数カ月分、調べた。やはり通院日が3~10日多かった。 市に相談しても動かないため、自ら接骨院に詰め寄ると「入力ミス。調べる」と言ったきり、何の連絡もない。

■行政の怠慢
 行政が手ぬるいため不正がはびこるとの指摘が多い。神奈川県秦野市の接骨院は大学生ら無資格の④アルバイトに肩こりや筋肉痛をほぐすマッサージをさせていた。これを知った近くの柔整師は05年、神奈川社会保険事務局に連絡し是正を求めた。だが、実際に指導があったのは07年度。 「系列店は今もアルバイトを使っている。行政は即刻、保険請求中止にすべきだが、相変わらず手ぬるい」と通報した柔整師の不満は募るばかりだ。 行政の怠慢もあって柔整師の不正が発覚することは少ない。柔整師のうそを見破るには、患者一人ひとりに確かめなければならないからだ。 6月、政府の経済財政諮問会議で医療費抑制のため、柔整師の請求適正化が議論されたが具体策は出ていない。
~:~:~
 先月に続き、またも22日付朝日新聞朝刊に接骨(整骨)院の不正問題が取り上げられましたね。ここでは行政側の問題を除き、大きく4つ取り上げられています(記事内①~④)。
 ①については、「患者さんには、治療はしている。ただ保険に適応する項目がないだけだ。」という
  つもりなのでしょう。すでに何でも保険で請求するのが当たり前の感覚になってしまっていますね。
 ②は少しやっかいです。本当に患者さん本人が、たとえ3部位でも、その治療を望んでいる場合も
  あるからです。そのグレーゾーンを突いて、患者さんが望んでもいない治療を延々と続けるのは
  悪質です。
 ③については、もはや詐欺、保険料詐取と言われてもしかたありません。本当に単なる入力ミス
  なのか、徹底的に調査すべきでしょう。
 ④は、前回も取り上げられた違法マッサージです。慢性痛で来院した患者へ、無資格者がマッサージ
  を行い、さらに保険請求するという二重の不正をおこなっています。(※)

 今までグレーゾーンとして半ば黙認され、慣例・慣習のような形で認められてきてしまったことが背景にあるのではないかと考えます。柔整師の請求適正化へ向けた具体策が出ていないとのことですが、たとえば、保険適用に期間や回数の制限を設けてはどうでしょうか。

 元々急性・亜急性の症状、いわゆるケガの対処に保険が適用され、慢性痛の対処には保険適用してはいけないのですから、急性・亜急性の期間だけ一定回数、保険の対象とすればいいと思います。これなら一番つらい時期をしっかり診てもらえるし、接骨(整骨)院のサロン化も防げます。亜急性の期間や状態の基準があいまいになりそうですが、客観的項目を設けて、極力グレーゾーンを排除した形が作られればいいと思います。

 ちなみに私は、先週右足をケガしましたが、整形外科で検査を受けた後は、市販の湿布薬を貼り、様子を見ています。回復傾向にありますが、痛みや腫れはまだあり、これが亜急性の状態なのかなと自分では思っています。なお接骨院さん、整骨院さんには通ってはいません。

 もちろん、まっとうにお仕事をされている柔整師さんがほとんどだと思いますが、その一方で不正に保険請求して利益を得ようとする不届き者がいることも悲しい現実です。整体・カイロでは、保険請求はありませんが、整体やソフトカイロと称して、中身は偽マッサージという不届き者もいます。業界としての意識改革は当然ですが、やはり抜本的な具体策が必要なのかと思います。

~:~:~:~:~:~:~
※「柔道整復師が柔道整復行為を行うに際し、社会通念上、当然に柔道整復行為に附随すると
  見なされる程度のあん摩(指圧及びマッサージを含む)行為をなすことは差支えない

  という最高裁の解釈があり、ただちに違法と言えない、グレーゾーンがここにもあります。

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